PREFEITURA MUNICIPAL DE MAUÁ
Formulários
FORMULÁRIO A
SOLICITAÇÃO DE ATOS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
SOLICITAÇÃO
- Objeto da solicitação
Estabelecimento
Equipamento
Estabelecimento com equipamento
- Identificação da atividade econômica
Código da atividade
Descrição da atividade
- Tipo de solicitação (assinale uma das opções abaixo)
Inutilização de produtos
Certificado de vistoria de veículos
Rubrica de livros (preencher abaixo a quantidade de folhas)
Quantidade de folhas
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
- Natureza Jurídica:
Pessoa jurídica
Pessoa física
Nome / Razão social
Nome Fantasia
CNPJ / CPF
Inscrição estadual
Inscrição municipal (caso já possua)
LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
Endereço
(Rua/Av.)
Nº
Complemento
Bairro
Cidade
Estado
CEP
Contato
Telefone
Email
Site
CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
- Situação (Assinale uma das opções abaixo)
Albergante
Albergado (informe abaixo o CNPJ do albergante, no caso de albergado terceirizado)
CNPJ do albergante
- Tipo
Matriz / Mantenedora
Filial / Mantido (informe abaixo o CNPJ matriz / mantenedora no caso de filial)
CNPJ da matriz/mantenedora
- Esfera administrativa
Privada
Federal
Estadual
Municipal
- Natureza da organização
Pessoa física
Cooperativa
Empresa privada
Sindicato
Empresa de economia mista
Fundação privada
Entidade beneficiente sem fins lucrativos
Serviço social autônomo
Administração direta - Saúde
Administração direta - Outros orgãos
Administração indireta - Autarquias
Administração indireta - Organização social pública
Administração indireta - Empresa pública
Administração indireta - Fundação pública
- Transporte de água (refere-se somente ao CNAE 3600-6/02)
Consumo humano
Reuso
Não se aplica
IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS - LEGAL E TÉCNICOS
Nome do responsável legal
CPF
CBO (código e descrição da classificação brasileira de ocupações)
Nome do responsável técnico
CPF
Sigla conselho profissional
UF
Nº inscrição conselho
CBO (código e descrição da classificação brasileira de ocupações)
Nome do resp. técnico substituto 1
CPF
Sigla conselho profissional
UF
Nº inscrição conselho
CBO (código e descrição da classificação brasileira de ocupações)
Nome do resp. técnico substituto 2
CPF
Sigla conselho profissional
UF
Nº inscrição conselho
CBO (código e descrição da classificação brasileira de ocupações)
IDENTIFICAÇÃO DE VEÍCULO
Tipo de veículo
Marca / modelo
Categoria
Renavam
Chassi
Placa
Ano / modelo
Cor
DECLARAÇÃO
Declaramos cumprir a legislação vigente e assumimos , civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das informações prestadas neste formulário e seus anexos.
Data da solicitação:
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REVISAR FORMULÁRIO
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